붙임1. 입주신청서

[붙임3] 입소신청서 등.hwp

입 주 신 청 서

1. 본인은 다음과 같이 「희망디딤돌 인천센터」 입주를 신청합니다.

접수일시								접수번호		(해당 칸은 기입하지 마세요)
신청자 인적사항
01 성명								02 성별		□ 남 □ 여 □ 기타
03 생년월일								04 주민등록번호
05 주소
06 연락처								07 이메일
08 퇴소(예정) 보호기관 유형	□ 그룹홈			□ 아동양육시설				09 보호기관 생활기간*		년 월 일 부터 년 월 일 까지
	□ 가정위탁			□ 기타 ( )
* 보호기관을 이미 퇴소한 청년은 본인이 거주했던 총 거주기간을 기입함. * 현재 퇴소예정인 청년은 입소일부터 신청일까지를 거주기간으로 기입함.
10 최종학력	□ 중학교 졸업						□ 고등학교 중퇴				□ 고등학교 졸업
	□ 대학교 재학( 년)						□ 대학 중퇴( 년)				□ 대학 휴학( 년)
	□ 대학 졸업						□ 대학원 재학				□ 대학원 졸업
	□ 기타( )
11 재정상태 (기재내역을 입증할 통장사본 모두 첨부)	저축	자립정착금						원
		디딤씨앗통장(CDA)						원
		기타 저축액						원
	월 소득*							원
	* 월 소득은 신청일을 기준으로 신청일로부터 이전 3개월간의 월 소득의 평균을 구하여 기재함. (신청일이 10/1인 경우 7/1부터 3개월간의 월 소득 평균을 구함. 직장월급, 아르바이트 수당 등은 월 소득에 포함되나, 장학금 및 교육훈련비 지원액은 포함되지 않음)
12 학교재학 □ (직업교육 제외/ 해당자만 작성)	학교명					등록금 조달방법(해당사항에 모두 표시)
						□ 부모/친인척			□ 민간재단 지원				□ 자부담
						□ 지정후원금			□ CDA				□ 국가장학금
						□ 기타( )
13 취업 □ (해당자만 작성)	취업형태					직장명
	□ 정규직		□ 비정규직
14 직업훈련/ 자격증 취득과정 □ (해당자만 작성)	학교명/기관명/과정명					직업교육‧훈련비 조달방법(해당사항에 모두 표시)
						□ 부모/친인척			□ 민간재단 지원				□ 자부담
						□ 지정후원금			□ CDA				□ 국가장학금
						□ 기타( )
15 가족관계 □ (해당자만 작성)	본인과의 관계				나이		현 상황					현재 만남/동거 여부
2. 자립 생활 계획
01 입주 필요성	왜 이 자립생활실이 본인에게 필요한지 등 포함하여 100자 이상 작성 부탁드립니다.
02 자립을 위해 내가 준비한 것	시설을 떠나 자립하기 위하여 어떤 준비를 했는지 등 포함하여 100자 이상 작성 부탁드립니다.
03 입주 후 관리비 및 생활비 조달방안	입주 후 매월 지불해야 하는 관리비 및 각종 공과금, 본인 생활비 조달방안을 포함하여 100자 이상 작성 부탁드립니다.
04 입주 후의 생활계획	나의 목표, 목표 달성을 위한 실행계획, 자립생활실 입주 후 본인이 변화하길 기대하는 점을 포함하여 100자 이상 작성 부탁드립니다.

2. 상기 본인은 「희망디딤돌 인천센터」의 자립생활 입주자 규칙을 성실히 지키며 이를 이행하지 않을 경우에는 「희망디딤돌 인천센터」의 결정에 따를 것을 약속합니다.

□ 1) 입주신청서 1부 □ 2) 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부 □ 3) 퇴소증명서(보호종료확인서) 1부 □ 4) 자립생활기술평가표 1부 □ 5) 주민등록등본 1부	□ 6) 본인 저축 내역 사본(계좌 잔액 확인용) 1부 □ 7) 입주추천서(가능자) 1부 □ 8) 급여명세서 또는 재직증명서(해당자) 1부 □ 9) 재학증명서 또는 대학합격증(해당자) 1부

3. 입주신청을 위해 아래의 서류를 「희망디딤돌 인천센터」에 제출합니다. (제출한 서류에 ☑ 표시)

20    년     월     일

신청인                 (서명/날인)

희망디딤돌 인천센터장 귀하

붙임2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

「희망디딤돌 인천센터」는 입주자 선정에 필요한 신청인 개인정보 수집‧이용‧제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1) 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 센터 입주자 선정 및 심사를 위한 청년의 개인정보 식별 및 계좌 정보 등 수집

2) 개인정보 수집 항목

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 나이, 주소, 연락처, 전자메일 주소 등 연락처

- 계좌 정보 : 계좌번호, 거래 은행 등

3) 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 위 개인정보는 수입‧이용에 관한 동의 일로부터 입주 심사 기간 이용 목적을 위하여 보유‧이용됩니다.

4) 귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 입주 신청에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 「희망디딤돌 인천센터」가 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

1) 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지공동모금회, 인천광역시

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리(사업 신청, 결과 보고 등)

3) 제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

- 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰 번호, 이메일)

- 선택 정보 : 계좌 정보(거래 은행, 계좌번호), 보호기관 유형, 현재 상황(재학, 훈련 등)

4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 사회복지공동모금회가 정한 보존기간

5) 귀하는 정보제공의 주체로 「희망디딤돌 인천센터」가 귀하의 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것을 거부하실 수       있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 입주 신청에 대한 심사가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 「희망디딤돌 인천센터」가 개인정보를 제 3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해  하였으며, 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

20    년     월     일

신청인                 (서명)

희망디딤돌 인천센터장 귀하

붙임3. 퇴소증명서(보호종료확인서)

(※ 퇴소 전이라면, 퇴소 예정일을 작성해주세요. 실제 입주일에는 보호종료 상태이어야 합니다)

붙임4. 자립생활기술평가표 (※ 보호기관/보호자/자립전담요원이 작성해주세요)

자립생활기술평가표

이름		나이		성별
거주유형	① 공동생활가정 ② 아동양육시설 ③ 가정위탁 ④ 청소년지원시설 ⑤기타( )			보호기간
지역	① 서울 ② 부산 ③ 대구 ④ 인천 ⑤ 광주 ⑥ 대전 ⑦ 경기 ⑧ 강원 ⑨ 충북 ⑩ 충남 ⑪ 전북 ⑫ 전남 ⑬ 경북 ⑭ 경남 ⑮ 울산 ⑯ 세종 ⑰ 제주

총점	일상생활기술	자기보호기술	지역사회자원 활용기술	돈관리기술	사회적기술	진로탐색

A. 일상생활기술

	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 영양성분을 고려한 식사준비를 계획할 수 있다.	①	②	③	④
2. 식품을 구매할 때 제조일자와 유통기한을 확인한다.	①	②	③	④
3. 조리법에 따라서 음식을 조리할 수 있다.	①	②	③	④
4. 음식에 따른 보관방법(냉장, 냉동 등)을 알고 있다.	①	②	③	④
5. 식사준비 시에 적절하게 주방기구를 사용하고, 사용한 후 주방기구를 깨끗하게 정리정돈 할 수 있다.	①	②	③	④
6. 집안청소(화장실, 침실, 가스레인지 등)를 할 수 있고, 방 정리정돈 (책상, 서랍, 옷장 등)상태를 유지할 수 있다.	①	②	③	④
7. 분리수거 방법에 따라 (쓰레기재활용, 음식물 등) 처리할 수 있다.	①	②	③	④
8. 세탁기 사용법에 따라 내 옷을 세탁할 수 있다.	①	②	③	④

B. 자기보호기술

	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 성(性)적 행동에 따른 위험성 및 피임방법에 대해 알고 있다.	①	②	③	④
2. 위험에 처했을 때 남에게 도움을 요청할 수 있고, 비상연락처 (119,112 등)를 알고 있다.	①	②	③	④
3. 담배, 술, 약물 등을 누군가 권유했을 때 거절할 수 있다.	①	②	③	④
4. 내가 아플 때 해당하는 병원에 찾아갈 수 있다.	①	②	③	④

C. 지역사회자원활용기술

	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 처음 가는 곳을 주위 사람에게 묻거나 인터넷을 통해 찾아갈 수 있다.	①	②	③	④
2. 다른 지역을 찾아갈 때 버스, 기차, 전철 등의 이용방법을 알고 있다.	①	②	③	④
3. 목적지까지 지하철 혹은 버스 노선표를 보고 찾아갈 수 있다.	①	②	③	④
4. 내가 살고 있는 지역의 활용 가능한 자원(예를 들어, 도서관, 병원, 문화시설, 은행 등)이 어디에 있는지 알고 있다.	①	②	③	④
5. 공공기관(주민센터, 시군구청 등)에 방문해서 필요한 문서를 발급받을 수 있다	①	②	③	④

D. 돈관리기술

	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 공과금과 납부방법(자동이체, 지로방식 등)에 대해 알고 있다.	①	②	③	④
2. 휴대폰과 신용카드를 쓸 경우 이용요금을 기한 내에 내야하는 책임을 알고 있다.	①	②	③	④
3. 자립을 위한 저축금액(디딤씨앗통장, 후원금, 용돈 등)을 파악하고 있다.	①	②	③	④
4. 저축액(디딤씨앗통장, 후원금, 용돈 등)의 구체적인 사용용도에 대해 계획하고 있다.	①	②	③	④
5. 19세부터 건강보험 납부의무가 있다는 것을 알고 있다.	①	②	③	④

E. 사회적기술

	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 나의 생각이나 감정을 다른 사람에게 명확하게 표현할 수 있다.	①	②	③	④
2. 나에 대한 충고를 화내지 않고 들을 수 있다.	①	②	③	④
3. 대인관계를 맺는데 어려움이 없다.	①	②	③	④
4. 다른 사람과 갈등이 있을 때 해결할 수 있는 방법이 있다.	①	②	③	④
5. 필요할 때 남에게 도움을 요청할 수 있다.	①	②	③	④
6. 타인의 요청을 기분 상하지 않게 거절할 수 있다.	①	②	③	④
7. 내가 위험에 처했을 때 나를 도와줄 수 있는 사람이 있고, 그 사람의 연락처도 알고 있다.	①	②	③	④

F. 진로탐색

	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 나는 5년 후, 내가 희망하는 삶의 모습을 구체적으로 가지고 있다.	①	②	③	④
2. 나의 관심과 특기적성을 파악하고 있다.	①	②	③	④
3. 나의 꿈을 구체화하기 위해 나름대로의 계획을 가지고 있다.	①	②	③	④
4. 관심 있는 진학이나 취업정보를 찾아보고 정기적으로 점검한다.	①	②	③	④
5. 내가 원하는 진학이나 취업을 하기 위해 필요한 학력과 자격을 알고 있다.	①	②	③	④
6. 내가 원하는 직업을 갖기 위해 어떤 교육과 훈련이 필요한지 알고 있다.	①	②	③	④
7. 진학이나 취업을 위해 필요한 비용을 알고 있다. (예, 등록금, 학원비, 자격증취득비, 교육비용 등)	①	②	③	④

붙임5. 주민등록등본 (※ 주민번호 뒷자리는 가려주세요)

붙임6. 본인 저축 내역 사본(계좌 잔액 확인용)

- 종이 통장의 경우, 통장사본(예금주명 표시)과 가장 최신 거래기록면 및 잔액 스캔본

- 모바일 통장의 경우, 잔액증명서를 조회하시거나 가장 최신 거래기록면 및 잔액 화면 캡쳐본

- 디딤씨앗통장의 경우, 신한SOL 앱의 '디딤씨앗 정보조회' 메뉴를 이용하거나 아동권리보장원 자립정보ON 웹사이트 로그인 후에 조회하실 수 있습니다.

붙임7. 입주추천서(가능자)

입 주 추 천 서

01 추천인 일반사항	성명			소속
	연락처			직위
	추천대상 성명
	추천대상과의 관계
02 추천 대상의 현재 상황	※500자 이상 작성 부탁드립니다.
	청소년의 주거상황, 일상생활, 경제상황, 진로준비 및 취업, 심리정서 샅태를 중심으로 작성해주세요.
03 추천사유	※500자 이상 작성 부탁드립니다.

본인은 위와 같이 ( 추천 대상 성명  )을(를) 「희망디딤돌 인천센터」 입주대상자로 추천합니다.

20    년     월     일

신청인                 (서명/날인)

희망디딤돌 인천센터장 귀하

붙임8. 급여명세서 또는 재직증명서(해당자)

붙임9. 재학증명서 또는 대학합격증(해당자)